我主要想談談新醫改在推進中的一些主要障礙和困難。推進醫改的主要方向或者原則，可以用四個字來概括，叫“去行政化”。我們經常說，醫改最核心的原則是管辦分開、政事分開，這八個字其實就是去行政化。
　　現行的醫療體制是行政化的體系，這個行政化體系體現在方方面面。
　　首先是政府投入問題。我們原來的投入體制是政府財政出錢，按照事業單位體系的運行原則，以事業費的方式下撥。在這一點上，新醫改最關鍵的是要建立一個全民醫療保險體制，讓保險機構在老百姓看病治病的時候代替老百姓付錢。在醫藥費用中，醫保機構要付大頭，也就是“補需方”。
　　可有些人說不如直接“補供方”，政府建立公立醫療機構為老百姓提供服務不就行了。有人主張說根本不用搞全民醫療保險，干脆國家出錢，搞全民公費醫療，老百姓 到公立醫療機構看病治病由國家付賬。這個主張在我看來有一定的問題，“補需方”是改變一種機制，即建立醫療行業中的市場機制。由醫保機構購買醫藥服務，不 是由老百姓自己掏錢，自己滿世界看病，自己鑒別哪個醫生好，自己弄明白哪個藥好。
　　主張全民公費醫療的很多人實際上是希望政府出錢，老百姓 看病治病就不怎么付錢了。衛生行政部門把錢分給公立醫療機構，囑咐后者好好為老百姓服務；萬一不好好服務，就想辦法懲罰。這就是行政化思路。在某些情況 下，也混淆了我們對新醫改過程中某些地方實踐的正確評價和正確認識。
　　大家都知道神木縣推行的全民免費醫療，有一種聲音認為這要在全國推 開，只要地方政府有錢就搞全民免費醫療，或者全民公費醫療。神木縣的做法的確是政府出了錢給老百姓看病治病埋單，即政府出錢給醫保機構，讓老百姓看病治病 報銷比重加大了，所以我認為神木做的也是全民醫療保險。
　　值得一提的是，神木縣政府拿錢給百姓埋單的時候是按某種市場機制來埋單的。給大家 提供服務的是誰呢？各式各樣的醫院，有公立也有民營的。干得好政府就埋單，干得不好就不埋單，說白了政府扮演的角色就是一個團購者。神木縣做的就是政府出 錢埋單，但在具體付賬的時候采用購買機制，也就是市場機制。這一點我們很多媒體文章并沒有提到，或者提得不夠，沒有引起大家的重視。大家都說政府只要拿錢 就可以了，其實不是。如果政府出錢，按照行政化體制做，可能后果非常嚴重，必須建立新的體制。神木恰恰在這一點上已經先行了一步，這是非常重要的。
　　總而言之，在推進全民醫療保險的進程中還存在著行政化的思維，行政化的思維和具體制度阻礙了公立醫院的改革。
　　試點城市的改革方案也沒有公布。很多人說政府補償不落實造成了公立醫院改革的困難。目前，公立醫院的行政化體系普遍存在，妨礙了公立醫院的正常運行，更談不上發展。這些體制能不能打破，和政府砸不砸錢有關系嗎？政府不砸錢難道不能打破這些舊的條條框框嗎？
　　廣東省高州市則把這些體制都打破了，至少是突破了。實際上，當地政府以及上級政府并沒有明文規定這些體制應該變成什么樣，但在現實中，舊的條條框框全突破了。政府也沒給錢，高州市人民醫院自己弄錢蓋樓買設備。
　　政府還規定你原來只能做這些手術，不能做那些手術，醫院不管，好多手術都做了，做了也沒有出事故，最后衛生行政部門還給它評了獎。衛生行政部門已經發了好幾個文件說要推廣高州的經驗，可是一直沒推廣成，為什么呢？
　　仔細一看，所有的文件和經驗總結就是不提剛才說的去行政化，總是要求各地公立醫院去學習高州市人民醫院的管理。其實，學習管理哪兒不成？高州市人民醫院就是 去南航和白天鵝酒店學的服務管理。政府更應該想方設法改革政府與公立醫院的關系——公立醫院的改革，說到底是政府的改革。
　　所以說，公立醫院改革現在碰到的障礙主要不是所謂政府投入不足，而是在去行政化這方面，我們的政府以及社會各界的關注度太低。
　?。欔?北京大學政府管理學院教授）